Les syndromes aortiques aigus regroupent trois entités de pathologies :
- Les dissections aortiques
- Les hématomes intra muraux aortiques
- Les ulcères pénétrants intra-aortiques
Ils s’inscrivent dans un contexte physiopathologique et épidémiologique associant hypertension artérielle, athérome, syndrome de Marfan, maladie annulo ectasiante.
L’ensemble de ces facteurs contribue à la fragilisation des couches internes de la paroi artérielle : l’intima et la média.
Les syndromes aortiques aigus nécessitent un diagnostic rapide pour une prise en charge rapide en centre spécialisé.
Les Dissections aortiques
Qu'est-ce que c'est
La dissection aortique est une affection rare et grave caractérisée par l'irruption de sang à l'intérieur de la paroi de l'aorte. Elle constitue une déchirure ou porte d'entrée, par laquelle le sang sous pression entre et décolle les feuillets superposés qui constituent la paroi élastique de l'aorte. La dissection de ces feuillets peut s'étendre sur une longue portion de l'aorte ascendante, la crosse aortique et/ou l'aorte descendante.
Elle constitue une urgence chirurgicale.
Elles se classent en fonction de l’origine de la déchirure : On parle de dissection de type A quand la déchirure se situe sur l’aorte ascendante et de dissection de type B quand la déchirure se situe après les troncs supra aortiques.
Le risque
Le risque des dissections est en rapport à leur extension: -le premier d’entre eux est la rupture de l’aorte provoquant un tableau hémorragique brutal souvent létal. -Le décollement d’un des feuillets de la paroi aortique pourra gêner la circulation des branches naissant de l’aorte provoquant: un infarctus du myocarde quand les artères coronaires sont prises par la dissection, un AVC quand les artères à destination du cerveau sont prises, une paraplégie quand les artères à destination de la moelle épinière sont prises, une nécrose intestinale ou rénale quand la dissection englobe les artères digestives ou rénales, enfin une ischémie de membre quand elle touche les artères irriguant les membres inférieurs.
 (intervention de Bentall) |
 Thoraflex |
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Le traitement
Le traitement est fonction de la localisation de la porte d’entrée. Le premier des traitements qui est systématique est médical et consiste à contrôler une hypertension artérielle souvent associée.
Le deuxième est chirurgicale :
- Pour les type A : il est toujours chirurgical et en urgence. Il relève de la chirurgie cardiaque avec une C.E.C. Le traitement consiste à remplacer la zone déchirée sur l’aorte ascendante par un tube prothétique. En cas d’extension on peut proposer un traitement hybride associant un remplacement de l’aorte ascendante, une reconstruction de la crosse aortique avec mise en place d’une endoprothèse pour replacer le flat dans l’aorte thoracique descendante (Systeme Thoraflex).
- Pour les dissections de type B : Le traitement chirurgical est rarement en urgence, souvent semi urgence et parfois à distance. Il a pour objectif, de protéger de la rupture à la phase aigüe, de limiter la malperfusion, et à distance de prévenir l’évolution anévrismale de l’aorte thoracique et abdominale. Le premier des traitements consiste à fermer la porte d’entrée proximale par une endoprothèse aortique thoracique pour diminuer la pression dans le faux chenal, on pourra ajouter un stent non couvert pour replacer le flap sur l’aorte thoracoabdominale.
Hématome intramural aortique et Ulcère pénétrant de l'aorte
Présentation
De description plus récentes, ils sont considérés comme des formes de dissection. Leur traitement actuellement reste controversé.
Leur présentation clinique est identique à une dissection aortique et leur modalité évolutive est fonction de leur localisation et du diamètre aortique.
Ils touchent en général des sujet plus plus âgés et hypertendu que dans les dissection classiques.
On retient le diagnostic d’hématome intramural lorsqu'il existe un hématome non circulant dans la paroi aortique et qu’il n’y a pas de brèche intimale.
Le diagnostic
Le diagnostic d’ulcère pénétrant de l’aorte survient sur des aortes athéromateuses calcifiées. Il y a une brèche intimale avec une ulcération pénétrant la paroi aortique formant parfois une aspect de faux anévrisme.
Le risque
Le risque évolutif est surtout la rupture dont les facteurs de risques prédictifs sont la douleurs persistantes malgré un traitement bien conduit, un ulcère de plus de 20mm de diamètre ou plus de 10mm de profondeur dans la paroi, un accroissement de la taille et de l’extension de l’hématome, un hématome extra-adventiciel, la présence d’un hémothorax.
Le traitement
Le traitement, bien que non soumis à recommendations de haut niveau de preuve, relève en générale par la mise en place d’une endoprothèse thoracique.
hématome intramural (IMH) et ulcère pénétrant de l’aorte (PAU)