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L’anévrisme de l’aorte entraîne un élargissement des trois couches de la paroi vasculaire et augmente le diamètre du vaisseau. Au niveau de la poitrine, c’est un anévrisme de l’aorte thoracique. Au niveau de la cavité abdominale, c’est un anévrisme de l’aorte abdominale. Les anévrismes de l’aorte abdominale sont principalement situés sous les artères rénales. Si l’anévrisme s’étend au-dessus des artères rénales dans le thorax, c’est un anévrisme aortique thoraco-abdominal de traitement plus complexe. |
  thoraco-abdominal |
Développement et symptômes de l'anévrisme de l'aorte
Le développement d’un anévrisme de l’aorte est lié à différents facteurs de risques : hypertension artérielle, tabagisme et diabète insulino-résistant par exemple. Ces facteurs augmentent l’épaississement de la paroi aortique (athérosclérose) et favorisent la dégénérescence anévrismale.
Les anévrisme aortiques n’entraînent pas de symptômes spécifiques et sont donc souvent de découverte fortuite. Dans le cas d’un anévrisme symptomatique, on peut retrouver des douleurs au niveau du dos, du ventre ou des flancs. Dans la majorité des cas, les anévrismes sont découverts de manière fortuite lors de la réalisation d’une échographie abdominale ou d’un scanner.
Les risques
Le principal risque de ces anévrismes est la rupture souvent létale. Le risque de rupture est proportionnel au diamètre. A 50mm de le risque est de 5 à 10% par an alors qu’à 80mm il est de 30%.
Si un anévrisme reste méconnu pendant trop longtemps il peut évoluer jusqu’à la rupture ou un saignement au niveau des couches de la paroi du vaisseau (dissection aortique). Afin d’éviter de telles complications, un patient porteur d’un anévrisme aortique doit être suivi tous les 6 à 12 mois.
Si un anévrisme abdominal entraîne des symptômes de type lombalgies, douleurs abdominales ou des flancs, une évaluation doit être réalisée car une intervention peut devenir nécessaire.
Si l’anévrisme est asymptomatique mais présente un diamètre supérieur ou égal à 5 cm ou un élargissement progressif rapide sur un an, une intervention est nécessaire.
On retrouve les mêmes similitudes concernant l’anévrisme de l’aorte thoracique. Si l’anévrisme est symptomatique, une intervention peut être nécessaire face au risque de rupture. Si l’anévrisme est asymptomatique, une intervention est nécessaire si son diamètre est supérieur ou égal à 5.5 à 6 cm ou si l’anévrisme présente un développement rapide sur une période d’un an.
par mise à plat greffe prothétique
par mise à plat greffe prothétique
Traitement de l’anévrisme aortique
Traitement médical
Il est indispensable de contrôler la tension artérielle par traitement médical si nécessaire. Si le diamètre de l’aorte est inférieur à la valeur seuil de traitement chirurgical, un suivi régulier est aussi important que le contrôle optimal de la tension artérielle. La prise en charge comprend également la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire afin de ralentir la croissance de l’anévrisme aortique.
Aorte ascendante
et remplacement prothétique
La prise en charge chirurgicale est recommandée dans le cadre d’un anévrisme de diamètre supérieur à 55 cm ou une croissance rapide du diamètre supérieur à 10 mm par an. Dans le cadre d’une prédisposition génétique, une insuffisance valvulaire ou le désir de grossesse, l’intervention est indiquée pour un diamètre mesuré à partir de 45 mm.
Les patients avec une maladie du tissu conjonctif (Syndrome de Marfan par exemple) sont conseillés de bénéficier d’un remplacement de l’aorte ascendante pour un diamètre mesuré à 50 mm.
L’intervention chirurgicale par voie ouverte est réalisée par remplacement de l’aorte pathologique par une prothèse vasculaire et si nécessaire un remplacement de la valve aortique. Elle repose sur l'utilisation de prothèses en Dacron® tissées et étanchéifiées par divers procédés, qu'il s'agisse de collagène, de gélatine ou d'albumine bovins.
L’aorte thoracique descendante
Le traitement par voie endovasculaire et technique mini invasive repose sur l’exclusion de la zone pathologique par une endoprothèse (stent couvert) déployé sous contrôle radiologique au sein de l’aorte. La condition repose sur la présence d’une zone d’étanchéité en amont et aval de la lésion aortique.
Dans le cadre d’une maladie du tissu conjonctif, un remplacement par chirurgie ouverte est indiqué avec mise en place d’une prothèse vasculaire.
L’aorte abdominale
Le traitement chirurgical de l’aorte abdominale peut se réaliser sous 2 formes :
Les endoprothèses aortiques bifurquées
Elles se réalisent par voie per cutanée. Peuvent être dans certaines conditions être réalisées sous anesthésie locale et en ambulatoire (entrée et sortie le jour même). L’endoprothèse est placée en regard d’une zone saine proximale appelée collet sous les artères rénales et en regard d’une zone saine distale sur les artères iliaques primitives. Cette intervention se réalise sous amplificateur de brillance ou en salle hybride.
En l’absence de collet entre les artères rénales et l’anévrisme, on peut réaliser une endoprothèse sur mesure avec des fenêtres qui seront déployées devant les artères rénales et digestives. On parler d’endoprothèse fenêtrée.
En l’absence de zone d’étanchéité sur les iliaques primitives en distalité, on peut utiliser des endoprothèses dites branchées iliaques afin de préserver les artères iliaques internes (qui perfusent les fesses et les organes génitaux) et de chercher de l’étanchéité sur les artères iliaques externes.
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La chirurgie ouverte conventionnelle ou mise à plat greffe
Cette approche s‘effectue par laparotomie (en ouvrant le ventre) et remplace la zone dilatée par une prothèse vasculaire droite ou bifurquée qui sera suturée. Par fois un traitement « sans ouvrir complètement » le ventre est proposé par coelioscopie robot assistée.
Le choix entre les différentes stratégies opératoires se fait en fonction de l’anatomie de l’aorte du patient et de l’état général du patient. Par ailleurs le caractère non invasif séduisant du traitement par endoprothèse aortique doit être pondéré avec le taux de ré interventions plus important et la nécessité d’un suivi à vie. Par ailleurs l’exclusion de l’anévrisme entraîne le reflux de certaines branches issues du segment couvert par l’endoprothèse à l’origine d’une circulation interne appelée endofuite. Certaines endofuites nécessitent un traitement complémentaire.
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Mise à plat greffe par tube droit ou tube bifurqué   |
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